Fragebogen

Um deine Behandlung zu beginen benötigen wir einige Daten von dir. Fülle bitte den unterstehenden Formular aus und sende diesen an uns.

Stell mal dich vor:

Vorname, Name:

Rufnummer:

E-Mail

Strasse, Haus Nr.:

PLZ, Ort:

Land:

Allgemeine Daten:

Geburstdatum (tt.mm.jjjj)

Größe:

Gewicht:

Kurze Zusammenfassung:

Beginn und Dauer des Drogenkonsums oder des Alkoholkonsums:

Welche Drogen nimmst du zur Zeit und in welcher Dosierung:

Welche der Betäubungsmittel verwendet vor und in welcher Dosierung?

Haben sich innerhalb der letzten 3 Monaten die Tagesdosis erhöht oder die Abstände zwischen der Einnahme der Drogen verringert:

Anamnese der Leben:

Hattest du ernste Erkrankungen im Laufe Ihres Lebens:

Wurde bei dir Operationen durchgeführt:

Leidest du unter Allergien (welche):

Hattest du dich früher einem AIDS–Test oder Hepatitis B und C–Test unterzogen? Wann und welche Testergebnisse hast du:

Hast du zur Zeit Abszesse und/oder andere eitrige Entzündungen:

Hast du in den letzten 6 Monaten eine Gewichtszunahme oder -abnahme:

Warst du früher in einer Behandlung:


Besondere Wünsche: