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Vorname, Name:
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Strasse, Haus Nr.:
PLZ, Ort:
Land:
Geburstdatum (tt.mm.jjjj)
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Beginn und Dauer des Drogenkonsums oder des Alkoholkonsums:
Welche Drogen nimmst du zur Zeit und in welcher Dosierung:
Welche der Betäubungsmittel verwendet vor und in welcher Dosierung?
Haben sich innerhalb der letzten 3 Monaten die Tagesdosis erhöht oder die Abstände zwischen der Einnahme der Drogen verringert:
Hattest du ernste Erkrankungen im Laufe Ihres Lebens:
Wurde bei dir Operationen durchgeführt:
Leidest du unter Allergien (welche):
Hattest du dich früher einem AIDS–Test oder Hepatitis B und C–Test unterzogen? Wann und welche Testergebnisse hast du:
Hast du zur Zeit Abszesse und/oder andere eitrige Entzündungen:
Hast du in den letzten 6 Monaten eine Gewichtszunahme oder -abnahme:
Warst du früher in einer Behandlung:
Besondere Wünsche:
