Заявка на лечение

Для того, чтобы начать лечение нам необходима некоторая информация о тебе. Заполни анкету, которую ты видишь ниже и отправь ее нам.

Личные данные

Имя, фамилия

Телефон

E-mail

Улица, номер дома

Индекс, город

Страна

Общие данные

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Рост

Вес

Краткая история болезни

Сколько Вы употребляете наркотики или алкоголь?

Что из наркотических препаратов употребляете в данное время и в каких дозировках?

Что из наркотических препаратов употребляели ранее и в каких дозировках?

Изменились ли дозы или частота приема в последние 3 месяца?

Анамнез

Страдаете ли Вы серьезными или хроническими заболеваниями?

Перенесли ли Вы какие-либо хирургические операции?

Есть ли у Вас аллергия (какая)?

Проходили ли Вы тест на СПИД или гепатит B или C? Каковы были результаты?

Имеются ли у Вас в данный момент абсцессы или воспаления?

Изменился ли в последние 6 месяцев Ваш вес? Насколько?

Проходили ли Вы уже лечение от наркомании? Коков был результат?


Ваши пожелания (желаемая дата начала лечения, аэропорт, лечение в кредит)

Впишите эти символы в поле справа: captcha