Заявка на лечение

Для того, чтобы начать лечение нам необходима некоторая информация о тебе. Заполни анкету, которую ты видишь ниже и отправь ее нам.

    Личные данные

    Имя, фамилия

    Телефон

    E-mail

    Улица, номер дома

    Индекс, город

    Страна

    Общие данные

    Дата рождения (дд.мм.гггг)


    Рост

    Вес

    Краткая история болезни

    Сколько Вы употребляете наркотики или алкоголь?

    Что из наркотических препаратов употребляете в данное время и в каких дозировках?

    Что из наркотических препаратов употребляели ранее и в каких дозировках?

    Изменились ли дозы или частота приема в последние 3 месяца?

    Анамнез

    Страдаете ли Вы серьезными или хроническими заболеваниями?

    Перенесли ли Вы какие-либо хирургические операции?

    Есть ли у Вас аллергия (какая)?

    Проходили ли Вы тест на СПИД или гепатит B или C? Каковы были результаты?

    Имеются ли у Вас в данный момент абсцессы или воспаления?

    Изменился ли в последние 6 месяцев Ваш вес? Насколько?

    Проходили ли Вы уже лечение от наркомании? Каков был результат?


    Ваши пожелания (желаемая дата начала лечения, аэропорт, лечение в кредит)