Для того, чтобы начать лечение нам необходима некоторая информация о тебе. Заполни анкету, которую ты видишь ниже и отправь ее нам.
Имя, фамилия
Телефон
E-mail
Улица, номер дома
Индекс, город
Страна
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Рост
Вес
Сколько Вы употребляете наркотики или алкоголь?
Что из наркотических препаратов употребляете в данное время и в каких дозировках?
Что из наркотических препаратов употребляели ранее и в каких дозировках?
Изменились ли дозы или частота приема в последние 3 месяца?
Страдаете ли Вы серьезными или хроническими заболеваниями?
Перенесли ли Вы какие-либо хирургические операции?
Есть ли у Вас аллергия (какая)?
Проходили ли Вы тест на СПИД или гепатит B или C? Каковы были результаты?
Имеются ли у Вас в данный момент абсцессы или воспаления?
Изменился ли в последние 6 месяцев Ваш вес? Насколько?
Проходили ли Вы уже лечение от наркомании? Каков был результат?
Ваши пожелания (желаемая дата начала лечения, аэропорт, лечение в кредит)
